MENU

予診表インプット

2021年5月より、スマートフォンやパソコンブラウザから、予診表の必要事項を事前にインプットし、印刷していただくことができるシステムを導入いたしました。

赤ちゃんや小さなお子様連れのママさん、お年寄りの代理など、ご自宅でご準備いただいてから当院へお越しくださいますと、当院到着後にお待たせするお時間も軽減されます。
ぜひご利用ください。

なお、空の予診表（PDF）を印刷して手書きで記載し印刷してお持ちいただいてもかまいません。
すべてご自身で事前に印刷してお持ちいただくものになりますが、よろしければ下部よりご利用ください。

なお、ご使用のスマートフォンやパソコンからの印刷方法に関しては、各々でご確認・ご調整くださいますようくれぐれも宜しくお願いいたします。

予診表（PDF）
ダウンロード

事前にご自身で印刷して
記載しお持ちください。

コンビニで印刷する方法

インプットしたページを
PDFで保存すると、
コンビニで印刷することができます。

（印刷する際プリンターを選ぶ画面で
PDFに保存を選択する）

セブンイレブン　　
ローソン　　
ファミリーマート　　

参考）スマホから印刷する方法

姓と名の間は1マス空けてください
◆ お名前

◆ フリガナ

◆ 性別　男女

◆ 生年月日
年
月 日 
◆ 年齢

◆ 郵便番号　半角数字

◆ 住所　
郵便番号入力で、町名までの一部が自動入力されます

◆ 自宅電話
◆ 携帯電話

この予診表は患者さんによりよい治療を受けて頂くための参考にするものです。
患者さんのプライバシーは厳守いたしますので、正確に記入してください。

◆ 今日はどうなさいましたか？
ムシ歯の治療がしたい
歯のそうじがしたい
詰め物が取れた
検診を受けたい
入れ歯を入れたい
その他

◆ 現在、医師の治療をうけていますか？
うけていない
うけている

◆ 服用中の薬は、ありますか？
ない ある

◆ 今までに大きな病気をしたことがありますか？
ない ある

◆ 歯を抜いたことがありますか？
ない ある

◆ 歯を抜いたときに、何か異状はありませんでしたか？
ない ある

◆ 薬やその他のアレルギーはありますか？
ない ある

◆ 女性に質問します。現在妊娠していますか？その可能性はありますか？
ない
ある

◆ 治療に関してのご希望は
保険の範囲内
なるべく保険内で、
保険のきかない部分は費用を掛けてもよい
相談しながら
最もよい方法を選択したい


◆ その他　質問ご希望は？

◆ 紹介者