いそやま歯科
ISOYAMA DENTAL CLINIC
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姓と名の間は1マス空けてください ◆ お名前 ◆ フリガナ ◆ 性別 男女
◆ 生年月日 年号 明治 昭和 平成 令和 年 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ◆ 年齢
◆ 郵便番号 半角数字 ◆ 住所 郵便番号入力で、町名までの一部が自動入力されます ◆ 自宅電話 ◆ 携帯電話
◆ 今日はどうなさいましたか? ムシ歯の治療がしたい 歯のそうじがしたい 詰め物が取れた 検診を受けたい 入れ歯を入れたい その他
◆ 現在、医師の治療をうけていますか? うけていない うけている 治療の内容を選んでください 心臓 肝臓 腎臓 高血圧 糖尿病 その他
◆ 服用中の薬は、ありますか? ない ある
◆ 今までに大きな病気をしたことがありますか? ない ある
◆ 歯を抜いたことがありますか? ない ある
◆ 歯を抜いたときに、何か異状はありませんでしたか? ない ある
◆ 薬やその他のアレルギーはありますか? ない ある
◆ 女性に質問します。現在妊娠していますか?その可能性はありますか? ない ある
◆ 治療に関してのご希望は 保険の範囲内 なるべく保険内で、保険のきかない部分は費用を掛けてもよい 相談しながら最もよい方法を選択したい
◆ その他 質問ご希望は?
◆ 紹介者